diare

A. PENDAHULUAN

i. Definisi / klasfikasian

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100 - 200 ml per jam tinja), dengantinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertaifrekuensi defekasi yang meningkat (Mansjoer, Arif., et all. 1999).

Diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari ( WHO,1980),

Gastroentritis ( GE ) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yangmemberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden,et all.1996).

Gastroenteritis diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI,1965).

Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yangdisebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam,virus dan parasit yang pathogen (Whaley & Wong’s,1995).

Gastroenteritis adalah kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yangdisebabkan oleh infeksi,alergi atau keracunan zat makanan ( MarlenanMayers,1995 ).

Jadi dari keempat pengertian diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa gastroenteritisadalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diaredengan frekuensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri,virus dan parasit yang patogen.

ii. Epidemiologi / angka kejadian

Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui faecal oral antara lain melalui makanan/minuman yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita.8,9,20,42 Beberapa perilaku dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan risiko terjadinya diare. Perilaku tersebut antara, lain:

a) Tidak memberikan ASI (Air Susu lbu) secara penuh 4-6 bulan pada pertama kehidupan. Pada bayi yang tidak diberi ASI risiko untuk menderita diare lebih besar dari pada bayi yang diberi ASI penuh dan kemungkinan menderita dehidrasi berat juga lebih besar.

b) Menggunakan botol susu, penggunaan botol ini. Memudahkan pencemaran oleh kuman, karena botol susah dibersihkan.

c) Menyimpan makanan masak pada suhu kamar. Bila makanan disimpan beberapa jam pada suhu kamar, makanan akan tercemar dan kuman akan berkembang biak.

d) Menggunakan air minum yang tercemar. Air mungkin sudah tercemar dari sumbernya atau pada saat disimpan di rumah. Pencemaran di rumah dapat terjadi kalau tempat penyimpanan tidak tertutup atau apabila tangan tercemar menyentuh air pada saat mengambil air dari tempat penyimpanan.

e) Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi anak.

f) Tidak membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar. Sering beranggapan bahwa tinja bayi tidaklah berbahaya, padahal sesungguhnya mengandung virus atau bakteri dalam jumlah besar. Sementara itu tinja binatang dapat menyebabkan infeksi pada manusia.

B. PATOPISIOLOGI / PATHOGENESIS

Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

.

C. ETIOLOGI / PENYEBAB

Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan 6 besar, tetapi yang sering ditemukan di lapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan infeksi dan keracunan.8,9,20,42 Untuk mengenal penyebab diare yang dikelompokan sebagai berikut:

1) Infeksi :

a. Bakteri (Shigella, Salmonella, E.Coli, Golongan vibrio, Bacillus

Cereus, Clostridium perfringens, Staphilococ Usaurfus,

Camfylobacter, Aeromonas)

b. Virus (Rotavirus, Norwalk + Norwalk like agent, Adenovirus)

c. Parasit

c.1. Protozoa (Entamuba Histolytica, Giardia Lambia,

Balantidium Coli, Crypto Sparidium)

c.2. Cacing perut (Ascaris, Trichuris, Strongyloides, Blastissistis

Huminis)

c.3. Bacilus Cereus, Clostridium Perfringens

2) Malabsorpsi

3) Alergi

4) Keracunan :

a. Keracunan bahan-bahan kimia

b. Keracunan oleh racun yang dikandung dan diproduksi :

b.1. Jazad renik, Algae

b.2. Ikan, Buah-buahan, Sayur-sayuran

5) Imunisasi, defisiensi

6) Sebab-sebab lain.

D. GAMBARAN KLINIS

Pertama-tama kita diare mengalami, yaitu :

·Muntah.
· Demam.
· Nyeri Abdomen
· Membran mukosa mulut dan bibir kering
· Fontanel Cekung
· Kehilangan berat badan
· Tidak nafsu makan
· Lemah

Pada anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi (kekurangan cairan).Tanda-tandanya: - Berak cair 1-2 kali sehari - Muntah tidak adaB - Haus tidak ada - Masih mau makan - Masih mau bermain

Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi ringan/sedang. Tanda-tandanya: - Berak cair 4-9 kali sehari - Kadang muntah 1-2 kali sehari - Kadang panas - Haus - Tidak mau makan - Badan lesu lemas Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi berat.Tanda-tandanya: - Berak cair terus-menerus - Muntah terus-menerus - Haus sekali - Mata cekung - Bibir kering dan biru - Tangan dan kaki dingin - Sangat lemah - Tidak mau makan - Tidak mau bermain - Tidak kencing 6 jam atau lebih - Kadang-kadang dengan kejang dan panas tinggi

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik.

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul)

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

E. DIAGNOSA

i. Anamnesis

1. Menyapa pasien dengan ramah

2. Memperkenalkan diri

3. Mempersilakan pasien duduk

4. Menanyakan maksud kedatangan pasien

5. Menanyakan kesediaan untuk di wawancara anamnesis

6. Menanyakan identitas pasien

7. Memberitahukan maksud apa yang akan dilakukan

8. Menanyakan keluhan utama pasien : diare

9. Sudah berapa lama ?

10. Kuantitas  tinja padat/lembek/keras, lendir/darah/nanah, ampas, cucian beras, warna dan bau, mengapung/tenggelam

11. Kualitas : seberapa banyak beraknya meningkat, nyemprot/mengalir terus

12. Frekuensi : Seberapa sering diarenya

13. Apakah mengganggu pekerjaan ?

14. Faktor memperberat : apa yang memperberat sakit perut diarenya : apa kalau makan pedas, minum susu

15. Faktor memperingan : Apa yang memperingan sakit perut diare : istirahat, tidur, oralit

16. Gejala penyerta : Muntah, mual, nyeri abdomen, demam, ikterus, penurunan berat badan, anoreksia, bau keton, pingsan, pusing, ruam, artralgia, anemia, perubahan buang air besar

17. Apakah konsumsi obat2an sebelumnya oralit, obat pencahar

18. Riwayat penyakit sebelumnya :DM, Hipertensi, Alergi, penyakit saluran cerna

19. Riwayat mondok di rumah sakit

20. Riwayat menjalani operasi

21. Riwayat mengalami kecelakaan

22. Riwayat penyakit keluarga : apakah dikeluarga ada yang memiliki sakit yang sama

23. Riwayat sosek : lingkungan rumah, perkerjaan, hobi, narkoba, alcohol, rokok, diet konsumsi, jarum suntik, perjalanan keluar negeri

24. Memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya

25. Melakukan pengulangan resume hasil anamnesis yang telah di dapat dan arah penyakit

26. Meminta persetujuan pasien lakukan pemeriksaan diagnosis lebih lanjut

ii. Pemeriksaan fisik

• Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar.
• Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
• Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih.
• Mata : cekung, kering, sangat cekung.
• Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum.
• Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan).
• Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang .
• Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
• Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
• Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.

iii. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Feses : Makroskopis dan mikroskopis untuk melihat adanya leukosit, eritrosit, parasit; pH bila dibawah 6,0 (asam) disertai tes reduksi positif menunjukkan adanya intoleransi glukosa; kultur feces untuk mencari bakteri penyebab diare.

b. Pemeriksaan darah : Darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca dan P serum pada diare yang disertai kejang).

c. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit serta fungsi ginjal.

d. Duodenal intubation : Untuk mengetahui kuman penyebab diare.

e. Kultur darah : Untuk mengetahui septikemia, studi serologi dapat mendeteksi virus.

F. PENATALAKSANAAN

i. Medis

a. Pemberian cairan.b. Diatetik :

pemberian makanan dan minuman khusus pada klien dengan tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu diperhatikan :

•Memberikan asi.

•Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin, mineraldan makanan yang bersih.

c. Obat-obatan.

Pemberiancairan, pada klien Diare dengan memperhatikan derajatdehidrasinya dan keadaan umum

a. Cairan per oral.

Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang, cairan diberikan peroral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na, HCO, K dan Glukosa, untuk Diare akut diatas umur 6 bulandengan dehidrasi ringan, atau sedang kadar natrium 50-60 Meq/l dapat dibuat sendiri(mengandung larutan garam dan gula ) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. Haltersebut diatas adalah untuk pengobatan dirumah sebelum dibawa kerumah sakit untuk mencegah dehidrasi lebih lanjut.

b. Cairan parenteral.

Mengenai seberapa banyak cairan yang harus diberikan tergantung dari berat badan atauringannya dehidrasi, yang diperhitungkan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat badannya.

1. Dehidrasi ringan.

1jam pertama 25 – 50 ml / Kg BB / hari, kemudian 125 ml / Kg BB / oral

2. Dehidrasi sedang.

1jam pertama 50 – 100 ml / Kg BB / oral, kemudian 125 ml / kg BB / hari.

3. Dehidrasi berat.Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun dengan berat badan 3 – 10 kg

· 1 jam pertama : 40 ml / kg BB / jam = 10 tetes / kg BB / menit (infus set 1 ml = 15 tetesatau 13 tetes / kg BB / menit.· 7 jam berikutnya 12 ml / kg BB / jam = 3 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20 tetes).

· 16 jam berikutnya 125 ml / kg BB oralit per oral bila anak mau minum,teruskan dengan2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.

Untuk anak lebih dari 2 – 5 tahun dengan berat badan 10 – 15 kg.

- 1 jam pertama 30 ml / kg BB / jam atau 8 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 15tetes ) atau 10 tetes / kg BB / menit ( 1 ml = 20 tetes ).- 7 jam kemudian 127 ml / kg BB oralit per oral,bila anak tidak mau minum dapatditeruskan dengan 2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.

Untuk anak lebih dari 5 – 10 tahun dengan berat badan 15 – 25 kg.

-1 jam pertama 20 ml / kg BB / jam atau 5 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20 tetes).-16 jam berikutnya 105 ml / kg BB oralit per oral.

c. Diatetik ( pemberian makanan ).

Terapi diatetik adalah pemberian makan dan minum khusus kepada klien dengan tujuanmeringankan, menyembuhkan serta menjaga kesehatan klien.Hal – hal yang perlu diperhatikan :

•· Memberikan Asi.

•· Memberikan bahan makanan yang mengandung cukup kalori,protein,mineraldan vitamin, makanan harus bersih.

d. Obat-obatan.

· Obat anti sekresi.· Obat anti spasmolitik.· Obat antibiotik.

ii. Asuhan keperawatan

Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit.

Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.

•  Data fokus

•  Hidrasi

•  Turgor kulit

•  Membran mukosa

•  Asupan dan haluaran

•  Abdomen

•  Nyeri

•  Kekauan

•  Bising usus

•  Muntah-jumlah, frekuensi dan karakteristik

•  Feses-jumlah, frekuensi, dan karakteristik

•  Kram

•  Tenesmus

•  Diagnosa keperawatan

•  Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara intake dan out put.

•  Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan mikroorganisme.

•  Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi yang disebabkan oleh peningkatan frekuensi BAB.

•  Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal lingkungan, prosedur yang dilaksanakan.

•  Kecemasan keluarga berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya pengetahuan.

•  Intervensi

•  Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit

•  Pantau cairan IV

•  Kaji asupan dan keluaran

•  Kaji status hidrasi

•  Pantau berat badan harian

•  Pantau kemampuan anak untuk rehidrasi

•  Melalui mulut

•  Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut

•  Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya: pertama diberi cairan rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa yang mudah dicerna seperti: pisang, nasi, roti atau asi.

•  Hindari memberikan susu produk.

•  Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan.

•  Cegah iritasi dan kerusakan kulit

•  Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat.

•  Basuh perineum dengan sabun ringan dan air dan paparkan terhadap udara.

•  Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat asam akan mengiritasi kulit).

•  Ikuti tindakan pencegahan umum atau enterik untuk mencegah penularan infeksi (merujuk pada kebijakan dan prosedur institusi).

•  Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi.

•  Sediakan mainan sesuai usia.

•  Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi.

•  Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai usia.

•  Berikan dukungan emosional keluarga.

•  Dorong untuk mengekspresikan kekhawatirannya.

•  Rujuk layanan sosial bila perlu.

•  Beri kenyamanan fisik dan psikologis.

•  Rencana pemulangan.

•  Ajarkan orang tua dan anak tentang higiene personal dan lingkungan.

•  Kuatkan informasi tentang diet.

•  Beri informasi tentang tanda-tanda dehidrasi pada orang tua.

•  Ajarkan orang tua tentang perjanjian pemeriksaan ulang.

G. PROGNOSIS

Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan lansia.

penyakit rabies

A. PENDAHULUAN

i. Definisi / klasfikasi

Rabies adalah suatu penyakit infeksi akut pada susunan saraf pusat yang dapat menyerang semua jenis binatang berdarah panas dan manusia. Penyakit ini ditandai dengan disfungsi hebat susunan saraf pusat dan hampir selalu berakhir dengan kematian. Rabies merupakan salah satu penyakit menular tertua yang dikenal di Indonesia. Virus rabies termasuk dalam genus Lyssavirus dan famili Rhabdoviridae. Genus Lyssavirus sendiri terdiri dari 80 jenis virus dan virus rabies merupakan prototipe dari genus ini. (1,2,3,4) Sejarah penemuan rabies bermula 2000 tahun SM ketika Aristoteles menemukan bahwa anjing dapat menularkan infeksi kepada anjing yang lain melalui gigitan. Ketika seorang anak laki-laki berumur 9 tahun digigit oleh seekor anjing rabies pada tahun 1885, Louis Pasteur mengobatinya dengan vaksin dari medulla spinalis anjing tersebut, menjadikannya orang pertama yang mendapatkan imunitas, karena anak tersebut tidak menderita rabies. (5)

ii. Epidemiologi / angka kejadian

Data mengenai rabies yang dapat dipercaya di berbagai daerah tidak merata, menyebabkan kesulitan untuk mengetahui pengaruhnya terhadap kesehatan manusia dan pada hewan. WHO kembali melakukan penghitungan jumlah kasus rabies pada tahun 2004 dan berdasarkan data ini, jumlah kematian di seluruh dunia akibat rabies mencapai kisaran angka 55000 jiwa, terbanyak di daerah pedesaan Afrika dan Asia. Sedangkan jumlah orang yang mendapatkan perawatan setelah terjadi kontak dengan hewan suspek rabies mencapai angka 10 juta orang setiap tahun. Di Amerika Serikat, kasus rabies di berbagai daerah bergantung pada program pengendalian dan imunisasi hewan. Jumlah kematian terbesar di negara ini terjadi pada awal pertengahan abad ke-20, dengan jumlah rata-rata 50 kasus per tahun. Kebanyakan dikarenakan oleh gigitan anjing. (3,9)

B. PATOPISIOLOGI / PATHOGENESIS

Infeksi rabies pada manusia boleh dikatakan hampir semuanya akibat gigitan hewan yang mengandung virus dalam salivanya. Kulit yang utuh tidak dapat terinfeksi oleh rabies akan tetapi jilatan hewan yang terinfeksi dapat berbahaya jika kulit tidak utuh atau terluka. (1,10) Virus juga dapat masuk melalui selaput mukosa yang utuh, misalnya selaput konjungtiva mata, mulut, anus, alat genitalia eksterna. Penularan melalui makanan belum pernah dikonfirmasi sedangkan infeksi melalui inhalasi jarang ditemukan pada manusia. Hanya ditemukan 3 kasus yang infeksi terjadi melalui inhalasi ini. Setelah masuk ke dalam tubuh, virus rabies akan menghindari penghancuran oleh sistem imunitas tubuh melalui pengikatannya pada sistem saraf. Setelah inokulasi, virus ini memasuki saraf perifer. Masa inkubasi yang panjang menunjukkan jarak virus pada saraf perifer tersebut dengan sistem saraf pusat. Amplifikasi terjadi hingga nukleokapsid yang kosong masuk ke myoneural junction dan memasuki akson motorik dan sensorik. Pada tahap ini, terapi pencegahan sudah tidak berguna lagi dan perjalanan penyakit menjadi fatal dengan mortalitas 100 %. (1,3) Jika virus telah mencapai otak, maka ia akan memperbanyak diri dan menyebar ke dalam semua bagian neuron, terutama mempunyai predileksi khusus terhadap sel-sel sistem limbik, hipotalamus, dan batang otak. Setelah memperbanyak diri dalam neuron – neuron sentral, virus kemudian bergerak ke perifer dalam serabut saraf eferen dan pada serabut saraf volunter maupun otonom. Dengan demikian, virus dapat menyerang hampir seluruh jaringan dan organ tubuh dan berkembang biak dalam jaringan seperti kelenjar ludah. (1) Khusus mengenai infeksi sistem limbik, sebagaimana diketahui bahwa sistem limbik sangat berhubungan erat dengan fungsi pengontrolan sikap emosional. Akibat pengaruh infeksi sel-sel dalam sistem limbik ini, pasien akan menggigit mangsanya tanpa adanya provokasi dari luar. (1)

C. ETIOLOGI / PENYEBAB

Berbagai jenis hewan dapat menularkan rabies ke manusia. Yang terbanyak adalah oleh hewan liar, khususnya musang, kelelawar, rubah, dan serigala. Anjing, kucing, hewan ternak, atau hewan berdarah panas dapat menularkan rabies kepada manusia. Manusia tertular rabies melalui gigitan hewan yang terinfeksi. (6,7,8) Seperti yang telah dipaparkan sebelumnya, virus rabies termasuk dalam famili rhabdovirus, bersifat neurotrop, yang besarnya 100 x 140 nanometer. Inti virus rabies terdiri dari asam nukleat RNA saja, yang bersifat genetik. Inti ini dikelilingi oleh ribonukleoprotein yang disebut capsid. Kombinasi inti dan kapsomer yang terdiri satuan molekul protein disebut nukleokapsid, di luarnya terdapat envelope yang pada permukaannya terdapat spikula (spikes). Nukleokapsid berbentuk kumparan heliks dari inti kompleks ribonukleoprotein yang dibentuk oleh gen virus rabies, berupa sebuah rantai tunggal RNA tak bersegmen, sebuah nukleoprotein, sebuah fosfoprotein, dan RNA dependen RNA polimerase. Envelope virus terdiri dari sebuah membran yang terbuat dari lipid host dan 2 jenis protein yaitu G dan M, lipid ini dapat dilarutkan dengan eter, sehingga virus rabies itu dengan mudah sekali diinaktivasi dengan lipid solvent. Envelope virus menentukan virulensi sedangkan RNA dan nukleokapsidnya sendiri tidak infectious. (1,4)

D. GAMBARAN KLINIS

Pada Hewan Kriteria tersangka rabies adalah sebagai berikut :

1. Anjing atau hewan yang menggigit terbukti secara laboraotrium adalah positif menderita rabies.

2. Anjing atau hewan yang menggigit mati dalam waktu 5 – 10 hari.

3. Anjing atau hewan yang menggigit menghilang atau terbunuh.

4. Anjing atau hewan yang menggigit mempunyai gejala-gejala rabies. (2) Setelah virus rabies memasuki tubuh hewan, virus ini akan berjalan ke otak melalui saraf perifer. Anjing, kucing, dan kelinci mungkin dapat menunjukkan berbagai gejala, termasuk ketakutan, agresif, air liur yang berlebih, sulit menelan, sempoyongan, dan kejang. Hewan liar dengan rabies mungkin hanya menunjukkan prilaku yang tidak biasanya misalnya seekor hewan yang biasanya terlihat di malam hari mungkin dapat ditemukan berkeliaran di siang hari. Sebagai tambahan, gejala ini dapat terlihat pada anjing, kucing, kuda, ternak, domba, dan kambing dengan rabies mungkin menunjukkan depresi, atau peningkatan sensitivitas pada cahaya. (7).

Pada Manusia Ketika seseorang pertama kali digigit oleh hewan yang terinfeksi rabies, gejalanya dapat terlihat pada otot rangka. Masa inkubasi rata-rata pada manusia sekitar 3 – 8 minggu, lebih lama daripada masa inkubasi pada hewan. Sangat jarang tapi pernah ditemukan masa inkubasi selama 19 tahun. Pada 90 % kasus, masa inkubasinya kurang dari 1 tahun. Ada pula yang menyebutkan bahwa masa inkubasinya adalah 60 hari untuk gigitan yang terdapat di kaki. Gigitan pada wajah hanya membutuhkan waktu sekitar 30 hari. Hal ini disebabkan karena lokasi inokulasi yang makin dekat dengan otak, makin pendek masa latennya. Pada masa inkubasi ini, virus rabies menghindari sistem imun dan tidak ditemukan adanya respon antibodi. Saat ini, pasien dapat tidak menunjukkan gejala apa – apa (asimptomatik). (1,3,5) Pada stadium prodromal, virus mulai memasuki sistem saraf pusat. Stadium prodromal berlangsung 2 – 10 hari dan gejala tak spesifik mulai muncul berupa sakit kepala, lemah, anoreksia, demam, rasa takut, cemas, nyeri otot, insomnia, mual, muntah, dan nyeri perut. Parestesia atau nyeri pada lokasi inokulasi merupakan tanda patognomonik pada rabies dan terjadi pada 50 % kasus pada stadium ini, dan tanda ini mungkin menjadi satu-satunya tanda awal. (2,3,5,13) Setelah melewati stadium prodromal, maka dimulailah stadium kelainan neurologi yang berlangsung sekitar 2 – 7 hari. Pada stadium ini, sudah terjadi perkembangan penyakit pada otak dan gejalanya dapat berupa : (1,2,3)

1. Bentuk spastik (furious rabies): peka terhadap rangsangan ringan, kontraksi otot farings dan esofagus, kejang, aerofobia, kaku kuduk, delirium, semikoma, dan hidrofobia. Yang sangat terkenal adalah hidrofobia di mana bila pasien diberikan segelas air minum, pasien akan menerimanya karena ia sangat haus, dan mencoba meminumnya. Akan tetapi kehendak ini dihalangi oleh spasme hebat otot-otot faring. Dengan demikian, ia menjadi takut dengan air sehingga mendengar suara percikan air kran atau bahkan mendengar perkataan air saja, sudah menyebabkan kontraksi hebat otot-otot tenggorok. Spasme otot-otot faring maupun pernapasan dapat pula ditimbulkan oleh rangsangan sensorik seperti meniupkan udara ke wajah pasien atau menyinari matanya. Pasien akan meninggal dalam 3 – 5 hari setelah mengalami gejala-gejala ini.

2. Bentuk demensia.

3. Kepekaan terhadap rangsangan bertambah, gila mendadak, dapat melakukan tindakan kekerasan, koma, mati.

4. Bentuk paralitik (dumb rabies) : Pada bentuk ini pasien tampak lebih diam daripada tipe furious. Gejala yang dapat muncul pada bentuk ini adalah demam dan rigiditas. Paralisis yang terjadi bersifat simetrik dan mungkin menyeluruh atau bersifat ascending sehingga dapat dikelirukan dengan Guillain-Barre Syndrome. Sistem sensoris biasanya masih normal.

E. DIAGNOSA

i. Anamnesis

- kontak/jilatan/gigitan

-kejadian di daerah tertular/terancam/bebas

-didahului tindakan provokatif/tidak

-hewan yang menggigit menunjukkan gejala rabies

-hewan yang menggigit mati, tapi masih diragukan menderita rabies

- penderita luka gigitan pernah di VAR, kapan ? hewan yang menggigit pernah di VAR, kapan ?

ii. Pemeriksaan fisik

- identifikasi luka gigitan (status lokalis)

iii. Pemeriksaan Penunjang

1. Darah rutin : dapat ditemukan peningkatan leukosit (8000 – 13000/mm3) dan penurunan hemoglobin serta hemtokrit.

2. Urinalisis : dapat ditemukan albuminuria dan sedikit leukosit.

3. Mikrobiologi : Kultur virus rabies dari air liur penderita dalam waktu 2 minggu setelah onset.

4. Histologi : dapat ditemukan tanda patognomonik berupa Negri bodies (badan inklusi dalam sitoplasma eosinofil) pada sel neuron, terutama pada kasus yang divaksinasi dan pasien yang dapat bertahan hidup setelah lebih dari 2 minggu.

5. Serologi : Dengan mendeteksi RNA virus dari saliva pasien dengan menggunakan polymerase chain reactions (PCR).

6. Cairan serebrospinal : dapat ditemukan monositosis sedangkan protein dan glukosa dalam batas normal. (1,2,3)

F. PENATALAKSANAAN

i. Medis

Prinsip penanganan rabies adalah dengan menghilangkan virus bebas dari tubuh dengan pembersihan dan netralisasi, yang diikuti dengan penginduksian sistem imun spesifik terhadap virus rabies pada orang yang terpajan sebelum virusnya bereplikasi di susunan saraf pusat. Hal ini membutuhkan vaksinasi aktif maupun pasif. Pada vaksinasi pasif, imunoglobulin rabies dari orang yang telah divaksinasi sebelumnya (Human Rabies Immune Globulin), diberikan kepada pasien yang belum memiliki imunitas sama sekali. Sehingga dalam hal ini vaksinasi pasif disebut pula serum anti rabies.

ii. Asuhan keperawatan

a. Pengkajian

Pengkajian mengenai:

6.       Status Pernafasan

-          Peningkatan tingkat pernapasan

-          Takikardi

-          Suhu umumnya meningkat (37,9º C)

-          Menggigil

7.       Status Nutrisi

-          kesulitan dalam menelan makanan

-          berapa berat badan pasien

-          mual dan muntah

-          porsi makanan dihabiskan

-          status gizi

8.       Status Neurosensori

-          Adanya tanda-tanda inflamasi

9.       Keamanan

-          Kejang

-          Kelemahan

10.   Integritas Ego

-    Klien merasa cemas

-    Klien kurang paham tentang penyakitnya

  Pengkajian Fisik Neurologik :

9.       Tanda – tanda vital:

   Suhu

    Pernapasan

   Denyut jantung

   Tekanan darah

   Tekanan nadi

10.   Hasil pemeriksaan kepala Fontanel :

   menonjol, rata, cekung

   Bentuk Umum Kepala

11.   Reaksi pupil

   Ukuran

    Reaksi terhadap cahaya

   Kesamaan respon

12.   Tingkat kesadaran Kewaspadaan :

   respon terhadap panggilan

   Iritabilitas

   Letargi dan rasa mengantuk

    Orientasi terhadap diri sendiri dan orang lain

13.   Afek

   Alam perasaan

   Labilitas

14.   Aktivitas kejang

   Jenis

   Lamanya

15.   Fungsi sensoris

   Reaksi terhadap nyeri

   Reaksi terhadap suhu

16.   Refleks

   Refleks tendo superficial

   Reflek patologi

b.      Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnose yang pada penyakit rabies yaitu:

1.       Gangguan pola nafas berhubungan dengan afiksia

2.       Gangguan pola nutrisi berhubungan dengan penurunan refleks menelan

3.       Demam berhubungan dengan viremia

4.       Cemas (keluarga) berhubungan kurang terpajan informasi

5.       Resiko cedera berhubungan dengan kejang dan kelemahan

6.       Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka

Intervensi

No. Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1.       Gangguan pola nafas berhubungan dengan afiksia Setelah diberikan tindakan keperawatan, diharapkan pasien bernafas tanpa ada gangguan, dengan kriteria hasil :

-    pasien bernafas,tanpa ada gangguan.

-    pasien tidak menggunakan alat bantu dalam bernafas

-    respirasi normal (16-20 X/menit)

            intervensi:

a.       Obsevasi tanda-tanda vital pasien terutama respirasi.

R//: Tanda vital merupakan acuan untuk melihat kondisi pasien.

b.       Beri pasien alat bantu pernafasan seperti O2.

R//: O2 membantu pasien dalam bernafas.

c.       Beri posisi yang nyaman.

R//: Posisi yang nyaman akan membantu pasien dalam bernafas.

2.       Gangguan pola nutrisi berhubungn dengan penurunan refleks menelan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi, dengan kriteria hasil :

-    pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan /dibutuhkan.

Intervensi:

a.       Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien.

R//: Untuk menetapkan cara mengatasinya.

b.       Kaji cara / bagaimana makanan dihidangkan.

R//:  Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan pasien

c.       Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur.

R//: Membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan asupan

                         makanan.

d.       Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.

R//: Untuk menghindari mual.

e.       Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari.

R//: Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan nutrisi.

f.        Kaloboras pemberian obat-obatan antiemetik sesuai program dokter.

R//: Antiemetik membantu pasien mengurangi mual dan muntah dan diharapkan nutrisi pasien meningkat.

g.       Ukur berat badan pasien setiap minggu.

R//: Untuk mengetahui status gizi pasien

3.       Demam berhubungan dengan viremia Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan demam pasien teratasi, dengan criteria hasil :

-          Suhu tubuh normal (36 – 370C).

-          Pasien bebas dari demam.

Intervensi:

a.       Kaji saat timbulnya demam

R//: Untuk mengidentifikasi pola demam pasien.

b.       Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 3 jam

R//: Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.

c.       Berikan kompres hangat

R//: Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan dan mempercepat

                        Penurunan suhu badan.

d.       Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter.

R//: Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi.

4.       Cemas (keluarga) berhubungan kurang terpajan informasi tentang penyakit. Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan tingkat kecemasan keluarga pasien menurun/hilang,dengan kriteria hasil :

-          Melaporkan cemas berkurang sampai hilang

-          Melaporkan pengetahuan yang cukup terhadap penyakit pasien

-          Keluarga menerima keadaan panyakit yang dialami pasien.

Intervensi:

a.       Kaji tingkat kecemasan keluarga.

R//: Untuk mengetahui tingkat cemas dan mengambil cara apa yang akan

                           digunakan.

b.       Jelaskan kepada keluarga tentang penyakit dan kondisi pasien.

R//: Informasi yang benar tentang kondisi pasien akan mengurangi kecema-

                          san keluarga.

c.       Berikan dukungan dan support kepada keluarga pasien.

R//: Dengan dukungan dan support,akan mengurangi rasa cemas keluarga

                          Pasien.

5.       Resiko cedera berhubungan dengan kejang dan kelemahan Setelah diberikan tindakan keperawatan, diharapkan pasien tidak mengalami cedera,dengan kriteria hasil :

-          Klien tidak ada cedera akibat serangan kejang

-          klien tidur dengan tempat tidur pengaman

-          Tidak terjadi serangan kejang ulang.

-          Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi 60-80x/menit, Respirasi 16-20 x/menit.

-          Kesadaran composmentis

Intervensi:

a.       Identifikasi dan hindari faktor pencetus

R//: Penemuan factor pencetus untuk memutuskan rantai penyebaran virus.

b.       Tempatkan klien pada tempat tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman.

R//: Tempat yang nyaman  dan tenang dapat mengurangi stimuli atau ransa-

ngan yang dapat menimbulkan kejang.

c.       Anjurkan klien istirahat

R//: Efektivitas energi yang dibutuhkan untuk metabolism.

d.       Lindungi klien pada saat kejang dengan :

- longgarakn pakaian

- posisi miring ke satu sisi

- jauhkan klien dari alat yang dapat melukainya

- kencangkan pengaman tempat tidur

- lakukan suction bila banyak secret

R//: Tindakan untuk mengurangi atau mencegah terjadinya cedera fisik.

e.       Catat penyebab mulainya kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul.

R//: Dokumentasi untuk pedoman dalam tindakan berikutnya,

f.        sesudah kejang observasi TTV setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang.

R//: Tanda-tanda vital indicator terhadap perkembangan penyakitnya dan

gambaran status umum pasien.

g.       Observasi efek samping dan keefektifan obat.

R//: Efeksamping dan efektifnya obat diperlukan motitorng untuk tindakan

lanjut.

h.       Observasi adanya depresi pernafasan dan gangguan irama jantung.

R//: Komplikasi kejang dapat terjadi depresi pernapasan dan kelainan irama

jantung.

i.         Kerja sama dengan tim :

- pemberian obat antikonvulsan dosis tinggi

- pemeberian antikonvulsan (valium, dilantin, phenobarbital)

- pemberian oksigen tambahan

- pemberian cairan parenteral

- pembuatan CT scan

R//: untuk mengantisipasi kejang, kejang berulang dengan menggunakan obat

antikonvulsan baik berupa bolus, syringe pump.

6.       Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka Setelah diberikan tindakan keperawatan 3X24 jam diharapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
Kriteria Hasil:

-          Tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti: Kalor,dubor,tumor,dolor,dan fungsionalasia.

-          TTV dalam batas normal

Intervensi:

a.       Kaji tanda – tanda infeksi

R//: Untuk mengetahui apakah pasien mengalami infeksi dan untuk menentu-

                          Kan tindakan keperawatan berikutnya.

b.       Pantau TTV,terutama suhu tubuh.

R//: Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.

c.       Ajarkan teknik aseptik pada pasien

R//: Meminimalisasi terjadinya infeksi.

d.       Cuci tangan sebelum memberi asuhan keperawatan ke pasien.

R//: Mencegah terjadinya infeksi nosokomial.

e.       Lakukan perawatan luka yang steril.

R//: Perawatan luka yang steril meminimalisasi terjadinya infeksi.

c.       Evaluasi

  Dx 1 :

a.       pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas

b.       pasien tidak menggunakan alat bantu dalam bernafas.

  Dx 2 :

a.       Pasien tidak mengalami gangguan dalam makan dan minum.

b.       Pasien bisa menelan dengan baik

c.       Pasien tidak mengalami penurunan berat badan.

  Dx 3 :

a.       Suhu pasien normal (36-370C)

b.       Pasien tidak mengeluh demam

  Dx 4 :

a.       Keluarga pasien tidak cemas lagi.

b.       Keluarga pasien bisa memahami kondisi pasiendan ikut membantu dalam pemberian pengobatan.

  Dx 5 :

a.       Pasien tidak mengalami cedera.

b.       Pasien tidak mengalami kejang

  Dx 6 :

a.       Tidak ada tanda – tanda infeksi seperti: kalor,dolor,tumor,dubor,dan fungsionalasia.

b.       Luka pasien terjaga dan terawat.

G. PROGNOSIS

Penyakit rabies tidak dapat disembuhkan sehingga prognosisnya jelek (infaust). Tanpa pencegahan, penderita hanya dapat bertahan sekitar 8 hari sedangkan dengan penanganan suportif, penderita dapat bertahan hingga beberapa bulan. (1,2,5,8)