diare

A. PENDAHULUAN

i. Definisi / klasfikasian

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100 - 200 ml per jam tinja), dengantinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertaifrekuensi defekasi yang meningkat (Mansjoer, Arif., et all. 1999).

Diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari ( WHO,1980),

Gastroentritis ( GE ) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yangmemberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden,et all.1996).

Gastroenteritis diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI,1965).

Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yangdisebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam,virus dan parasit yang pathogen (Whaley & Wong’s,1995).

Gastroenteritis adalah kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yangdisebabkan oleh infeksi,alergi atau keracunan zat makanan ( MarlenanMayers,1995 ).

Jadi dari keempat pengertian diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa gastroenteritisadalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diaredengan frekuensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri,virus dan parasit yang patogen.

ii. Epidemiologi / angka kejadian

Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui faecal oral antara lain melalui makanan/minuman yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita.8,9,20,42 Beberapa perilaku dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan risiko terjadinya diare. Perilaku tersebut antara, lain:

a) Tidak memberikan ASI (Air Susu lbu) secara penuh 4-6 bulan pada pertama kehidupan. Pada bayi yang tidak diberi ASI risiko untuk menderita diare lebih besar dari pada bayi yang diberi ASI penuh dan kemungkinan menderita dehidrasi berat juga lebih besar.

b) Menggunakan botol susu, penggunaan botol ini. Memudahkan pencemaran oleh kuman, karena botol susah dibersihkan.

c) Menyimpan makanan masak pada suhu kamar. Bila makanan disimpan beberapa jam pada suhu kamar, makanan akan tercemar dan kuman akan berkembang biak.

d) Menggunakan air minum yang tercemar. Air mungkin sudah tercemar dari sumbernya atau pada saat disimpan di rumah. Pencemaran di rumah dapat terjadi kalau tempat penyimpanan tidak tertutup atau apabila tangan tercemar menyentuh air pada saat mengambil air dari tempat penyimpanan.

e) Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi anak.

f) Tidak membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar. Sering beranggapan bahwa tinja bayi tidaklah berbahaya, padahal sesungguhnya mengandung virus atau bakteri dalam jumlah besar. Sementara itu tinja binatang dapat menyebabkan infeksi pada manusia.

B. PATOPISIOLOGI / PATHOGENESIS

Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

.

C. ETIOLOGI / PENYEBAB

Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan 6 besar, tetapi yang sering ditemukan di lapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan infeksi dan keracunan.8,9,20,42 Untuk mengenal penyebab diare yang dikelompokan sebagai berikut:

1) Infeksi :

a. Bakteri (Shigella, Salmonella, E.Coli, Golongan vibrio, Bacillus

Cereus, Clostridium perfringens, Staphilococ Usaurfus,

Camfylobacter, Aeromonas)

b. Virus (Rotavirus, Norwalk + Norwalk like agent, Adenovirus)

c. Parasit

c.1. Protozoa (Entamuba Histolytica, Giardia Lambia,

Balantidium Coli, Crypto Sparidium)

c.2. Cacing perut (Ascaris, Trichuris, Strongyloides, Blastissistis

Huminis)

c.3. Bacilus Cereus, Clostridium Perfringens

2) Malabsorpsi

3) Alergi

4) Keracunan :

a. Keracunan bahan-bahan kimia

b. Keracunan oleh racun yang dikandung dan diproduksi :

b.1. Jazad renik, Algae

b.2. Ikan, Buah-buahan, Sayur-sayuran

5) Imunisasi, defisiensi

6) Sebab-sebab lain.

D. GAMBARAN KLINIS

Pertama-tama kita diare mengalami, yaitu :

·Muntah.
· Demam.
· Nyeri Abdomen
· Membran mukosa mulut dan bibir kering
· Fontanel Cekung
· Kehilangan berat badan
· Tidak nafsu makan
· Lemah

Pada anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi (kekurangan cairan).Tanda-tandanya: - Berak cair 1-2 kali sehari - Muntah tidak adaB - Haus tidak ada - Masih mau makan - Masih mau bermain

Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi ringan/sedang. Tanda-tandanya: - Berak cair 4-9 kali sehari - Kadang muntah 1-2 kali sehari - Kadang panas - Haus - Tidak mau makan - Badan lesu lemas Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi berat.Tanda-tandanya: - Berak cair terus-menerus - Muntah terus-menerus - Haus sekali - Mata cekung - Bibir kering dan biru - Tangan dan kaki dingin - Sangat lemah - Tidak mau makan - Tidak mau bermain - Tidak kencing 6 jam atau lebih - Kadang-kadang dengan kejang dan panas tinggi

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik.

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul)

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

E. DIAGNOSA

i. Anamnesis

1. Menyapa pasien dengan ramah

2. Memperkenalkan diri

3. Mempersilakan pasien duduk

4. Menanyakan maksud kedatangan pasien

5. Menanyakan kesediaan untuk di wawancara anamnesis

6. Menanyakan identitas pasien

7. Memberitahukan maksud apa yang akan dilakukan

8. Menanyakan keluhan utama pasien : diare

9. Sudah berapa lama ?

10. Kuantitas  tinja padat/lembek/keras, lendir/darah/nanah, ampas, cucian beras, warna dan bau, mengapung/tenggelam

11. Kualitas : seberapa banyak beraknya meningkat, nyemprot/mengalir terus

12. Frekuensi : Seberapa sering diarenya

13. Apakah mengganggu pekerjaan ?

14. Faktor memperberat : apa yang memperberat sakit perut diarenya : apa kalau makan pedas, minum susu

15. Faktor memperingan : Apa yang memperingan sakit perut diare : istirahat, tidur, oralit

16. Gejala penyerta : Muntah, mual, nyeri abdomen, demam, ikterus, penurunan berat badan, anoreksia, bau keton, pingsan, pusing, ruam, artralgia, anemia, perubahan buang air besar

17. Apakah konsumsi obat2an sebelumnya oralit, obat pencahar

18. Riwayat penyakit sebelumnya :DM, Hipertensi, Alergi, penyakit saluran cerna

19. Riwayat mondok di rumah sakit

20. Riwayat menjalani operasi

21. Riwayat mengalami kecelakaan

22. Riwayat penyakit keluarga : apakah dikeluarga ada yang memiliki sakit yang sama

23. Riwayat sosek : lingkungan rumah, perkerjaan, hobi, narkoba, alcohol, rokok, diet konsumsi, jarum suntik, perjalanan keluar negeri

24. Memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya

25. Melakukan pengulangan resume hasil anamnesis yang telah di dapat dan arah penyakit

26. Meminta persetujuan pasien lakukan pemeriksaan diagnosis lebih lanjut

ii. Pemeriksaan fisik

• Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar.
• Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
• Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih.
• Mata : cekung, kering, sangat cekung.
• Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum.
• Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan).
• Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang .
• Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
• Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
• Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.

iii. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Feses : Makroskopis dan mikroskopis untuk melihat adanya leukosit, eritrosit, parasit; pH bila dibawah 6,0 (asam) disertai tes reduksi positif menunjukkan adanya intoleransi glukosa; kultur feces untuk mencari bakteri penyebab diare.

b. Pemeriksaan darah : Darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca dan P serum pada diare yang disertai kejang).

c. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit serta fungsi ginjal.

d. Duodenal intubation : Untuk mengetahui kuman penyebab diare.

e. Kultur darah : Untuk mengetahui septikemia, studi serologi dapat mendeteksi virus.

F. PENATALAKSANAAN

i. Medis

a. Pemberian cairan.b. Diatetik :

pemberian makanan dan minuman khusus pada klien dengan tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu diperhatikan :

•Memberikan asi.

•Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin, mineraldan makanan yang bersih.

c. Obat-obatan.

Pemberiancairan, pada klien Diare dengan memperhatikan derajatdehidrasinya dan keadaan umum

a. Cairan per oral.

Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang, cairan diberikan peroral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na, HCO, K dan Glukosa, untuk Diare akut diatas umur 6 bulandengan dehidrasi ringan, atau sedang kadar natrium 50-60 Meq/l dapat dibuat sendiri(mengandung larutan garam dan gula ) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. Haltersebut diatas adalah untuk pengobatan dirumah sebelum dibawa kerumah sakit untuk mencegah dehidrasi lebih lanjut.

b. Cairan parenteral.

Mengenai seberapa banyak cairan yang harus diberikan tergantung dari berat badan atauringannya dehidrasi, yang diperhitungkan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat badannya.

1. Dehidrasi ringan.

1jam pertama 25 – 50 ml / Kg BB / hari, kemudian 125 ml / Kg BB / oral

2. Dehidrasi sedang.

1jam pertama 50 – 100 ml / Kg BB / oral, kemudian 125 ml / kg BB / hari.

3. Dehidrasi berat.Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun dengan berat badan 3 – 10 kg

· 1 jam pertama : 40 ml / kg BB / jam = 10 tetes / kg BB / menit (infus set 1 ml = 15 tetesatau 13 tetes / kg BB / menit.· 7 jam berikutnya 12 ml / kg BB / jam = 3 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20 tetes).

· 16 jam berikutnya 125 ml / kg BB oralit per oral bila anak mau minum,teruskan dengan2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.

Untuk anak lebih dari 2 – 5 tahun dengan berat badan 10 – 15 kg.

- 1 jam pertama 30 ml / kg BB / jam atau 8 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 15tetes ) atau 10 tetes / kg BB / menit ( 1 ml = 20 tetes ).- 7 jam kemudian 127 ml / kg BB oralit per oral,bila anak tidak mau minum dapatditeruskan dengan 2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.

Untuk anak lebih dari 5 – 10 tahun dengan berat badan 15 – 25 kg.

-1 jam pertama 20 ml / kg BB / jam atau 5 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20 tetes).-16 jam berikutnya 105 ml / kg BB oralit per oral.

c. Diatetik ( pemberian makanan ).

Terapi diatetik adalah pemberian makan dan minum khusus kepada klien dengan tujuanmeringankan, menyembuhkan serta menjaga kesehatan klien.Hal – hal yang perlu diperhatikan :

•· Memberikan Asi.

•· Memberikan bahan makanan yang mengandung cukup kalori,protein,mineraldan vitamin, makanan harus bersih.

d. Obat-obatan.

· Obat anti sekresi.· Obat anti spasmolitik.· Obat antibiotik.

ii. Asuhan keperawatan

Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit.

Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.

•  Data fokus

•  Hidrasi

•  Turgor kulit

•  Membran mukosa

•  Asupan dan haluaran

•  Abdomen

•  Nyeri

•  Kekauan

•  Bising usus

•  Muntah-jumlah, frekuensi dan karakteristik

•  Feses-jumlah, frekuensi, dan karakteristik

•  Kram

•  Tenesmus

•  Diagnosa keperawatan

•  Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara intake dan out put.

•  Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan mikroorganisme.

•  Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi yang disebabkan oleh peningkatan frekuensi BAB.

•  Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal lingkungan, prosedur yang dilaksanakan.

•  Kecemasan keluarga berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya pengetahuan.

•  Intervensi

•  Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit

•  Pantau cairan IV

•  Kaji asupan dan keluaran

•  Kaji status hidrasi

•  Pantau berat badan harian

•  Pantau kemampuan anak untuk rehidrasi

•  Melalui mulut

•  Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut

•  Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya: pertama diberi cairan rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa yang mudah dicerna seperti: pisang, nasi, roti atau asi.

•  Hindari memberikan susu produk.

•  Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan.

•  Cegah iritasi dan kerusakan kulit

•  Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat.

•  Basuh perineum dengan sabun ringan dan air dan paparkan terhadap udara.

•  Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat asam akan mengiritasi kulit).

•  Ikuti tindakan pencegahan umum atau enterik untuk mencegah penularan infeksi (merujuk pada kebijakan dan prosedur institusi).

•  Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi.

•  Sediakan mainan sesuai usia.

•  Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi.

•  Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai usia.

•  Berikan dukungan emosional keluarga.

•  Dorong untuk mengekspresikan kekhawatirannya.

•  Rujuk layanan sosial bila perlu.

•  Beri kenyamanan fisik dan psikologis.

•  Rencana pemulangan.

•  Ajarkan orang tua dan anak tentang higiene personal dan lingkungan.

•  Kuatkan informasi tentang diet.

•  Beri informasi tentang tanda-tanda dehidrasi pada orang tua.

•  Ajarkan orang tua tentang perjanjian pemeriksaan ulang.

G. PROGNOSIS

Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan lansia.